ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN WAHAM

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN WAHAM

1. KONSEP DASAR MEDIS

1. DEFINISI

Waham merupakan keyakinan seseorang berdasarkan penelitian realistis yang salah, keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya (Keliat, BA, 1998). Waham adalah kepercayaan yang salah terhadap objek dan tidak konsisten dengan latar belakang intelektual dan budaya (Rawlins, 1993).
Waham dibangun atas unsur-unsur yang tidak berdasarkan logika, individu tidak mau melepaskan wahamnya, walaupun telah tersedia cukup bukti-bukti yang objektif tentang kebenaran itu. Biasanya waham digunakan untuk mengisi keperluan atau keinginan-keinginan dari penderita itu sendiri. Waham merupakan suatu cara untuk memberikan gambaran dari berbagai problem sendiri atau tekanan-tekanan yang ada dalam kepribadian penderita biasanya:
a. Keinginan yang tertekan.
b. Kekecewaan dalam berbagai harapan.
c. Perasaan rendah diri.
d. Perasaan bersalah.
e. Keadaan yang memerlukan perlindungan terhadap ketakutan.

2. ETIOLOGI

Salah satu penyebab dari perubahan proses pikir : waham yaitu Gangguan konsep diri : harga diri rendah. Harga diri adalah penilaian individu tentang pencapaian diri dengan menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai dengan ideal diri. Gangguan harga diri dapat digambarkan sebagai perasaan negatif terhadap diri sendiri, hilang kepercayaan diri, dan merasa gagal mencapai keinginan.Faktor predisposisi yang mungkin mengakibatkan timbulnya waham adalah:

• Biologis:

Gangguan perkembangan dan fungsi otak / SSP yang menimbulkan:

1. Hambatan perkembangan otak khususnya kortek prontal, temporal dan limbik.
2. Pertumbuhan dan perkembangan individu pada prenatal, perinatal, neonatus dan kanak-kanak.

• Psikososial
  Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon psikologis dari klien. Sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi seperti penolakan dan kekerasan.
• Sosial Budaya
  Kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi timbulnya waham seperti kemiskinan. Konflik sosial budaya (peperangan, kerusuhan, kerawanan) serta kehidupan yang terisolasi dan stress yang menumpuk.
  Faktor prespitasi yang biasanya menimbulkan waham merupakan karakteristik umum latar belakang termasuk riwayat penganiayaan fisik / emosional, perlakuan kekerasan dari orang tua, tuntutan pendidikan yang perfeksionis, tekanan, isolasi, permusuhan, perasaan tidak berguna ataupun tidak berdaya.

3. PATOFISIOLOGI dan POHON MASALAH

• Gejala mulai timbul biasanya pada masa remaja atau dewasa awal sampai dengan umur
• Pertengahan dengan melalui beberapa fase antara lain :

1. Fase Prodomal

Berlangsung antara 6 bula sampai 1 tahun

Gangguan dapat berupa Self care, gangguan dalam akademik, gangguan dalam pekerjaan, gangguan fungsi sosial, gangguan pikiran dan persepsi

2. Fase Aktif

Berlangsung kurang lebih 1 bulan

Gangguan dapat berupa gejala psikotik; Halusinasi, delusi, disorganisasi proses berfikir, gangguan bicara, gangguan perilaku, disertai kelainan neurokimiawi

3. Fase Residual

Klien mengalami minimal 2 gejala; gangguan afek dan gangguan peran, serangan biasanya berulang.

Prilaku Kekerasan

Resiko Menciderai Orang Lain

Gangguan Proses Pikir (Waham)

Kerusakan Komunikasi Verbal

Gangguan Konsep Diri (Harga Diri Rendah)

Gangguan Interaksi Sosial (Menarik Diri)

Koping Individu Inefektif

4. MANIFESTASI KLINIK

Tanda dan gejala yang dihasilkan atas penggolongan waham yaitu:
a. Waham dengan perawatan minimal

1. Berbicara dan berperilaku sesuai dengan realita.
2. Bersosialisasi dengan orang lain.
3. Mau makan dan minum.
4. Ekspresi wajah tenang.

2. Waham dengan perawatan parsial

1. Iritable.
2. Cenderung menghindari orang lain.
3. Mendominasi pembicaraan.
4. Bicara kasar.

2. Waham dengan perawatan total

1. Melukai diri dan orang lain.
2. Menolak makan / minum obat karena takut diracuni.
3. Gerakan tidak terkontrol.
4. Ekspresi tegang.
5. Iritable.
6. Mandominasi pembicaraan.
7. Bicara kasar.
8. Menghindar dari orang lain.
9. Mengungkapkan keyakinannya yang salah berulang kali.
10. Perilaku bazar.
11. Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.
12. Klien tampak tidak mempunyai orang lain.
13. Curiga
14. Bermusuhan
15. Merusak (diri, orang lain, lingkungan)
16. Takut, sangat waspada
17. Tidak tepat menilai lingkungan/ realitas
18. Mudah tersinggung

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang pada klien waham dapat dilakukan dengan cara melakukan pemeriksaan susunan saraf pusat, apakah ada suatu kelainan yang terjadi atau tidak.

6. PENATALAKSANAAN

Perawatan dan pengobatan harus secepat mungkin dilaksanakan karena, kemungkinan dapat menimbulkan kemunduran mental. Tetapi jangan memandang klien dengan waham pada gangguan skizofrenia ini sebagai pasien yang tidak dapat disembuhkan lagi atau orang yang aneh dan inferior bila sudah dapat kontak maka dilakukan bimbingan tentang hal-hal yang praktis. Biar pun klien tidak sembuh sempurna, dengan pengobatan dan bimbingan yang baik dapat ditolong untuk bekerja sederhana di rumah ataupun di luar rumah. Keluarga atau orang lain di lingkungan klien diberi penjelasan (manipulasi lingkungan) agar mereka lebih sabar menghadapinya.
Penatalaksanaan klien dengan waham meliputi farmako terapi, ECT dan terapi lainnya seperti: terapi psikomotor, terapi rekreasi, terapi somatik, terapi seni, terapi tingkah laku, terapi keluarga, terapi spritual dan terapi okupsi yang semuanya bertujuan untuk memperbaiki prilaku klien dengan waham pada gangguan skizoprenia. Penatalaksanaan yang terakhir adalah rehablitasi sebagai suatu proses refungsionalisasi dan pengembangan bagi klien agar mampu melaksanakan fungsi sosialnya secara wajar dalam kehidupan masyarakat.

2. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

Menurut tim Depkes RI (1994), pengkajian adalah langkah awal dan dasar proses keperawatan secara menyeluruh. Pada tahap ini pasien yang dibutuhkan dikumpulkan untuk menentukan masalah keperawatan.
Patricia A Potter et al (1993) dalam bukunya menyebutkan bahwa pengkajian terdiri dari 3 kegiatan yaitu: pengumpulan data, pengelompokan data atau analisa data dan perumusan diagnosa keperawatan. Data dapat dikumpulkan dari berbagai sumber data yaitu sumber data primer (klien) dan sumber data sekunder seperti keluarga, teman terdekat klien, tim kesehatan, catatan dalam berkas dokumen medis klien dan hasil pemeriksaan. Untuk mengumpulkan data dilakukan dengan berbagai cara, yaitu: dengan observasi, wawancara dan pemeriksaan fisik.
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat. Isi pengkajiannya meliputi:

1. Identifikasi klien

Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang: Nama klien, panggilan klien, Nama perawat, tujuan, waktu pertemuan, topik pembicaraan.

2. Keluhan utama / alasan masuk

Tanyakan pada keluarga / klien hal yang menyebabkan klien dan keluarga datang ke Rumah Sakit, yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah dan perkembangan yang dicapai.

1. Tanyakan pada klien / keluarga, apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa pada masa lalu, pernah melakukan, mengalami, penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal.
   Dapat dilakukan pengkajian pada keluarga faktor yang mungkin mengakibatkan terjadinya gangguan:
   1. Psikologis
      Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon psikologis dari klien.
   2. Biologis
      Gangguan perkembangan dan fungsi otak atau SSP, pertumbuhan dan perkembangan individu pada prenatal, neonatus dan anak-anak.
   3. Sosial Budaya
      Seperti kemiskinan, konflik sosial budaya (peperangan, kerusuhan, kerawanan), kehidupan yang terisolasi serta stress yang menumpuk.
2. Aspek fisik / biologis
   Mengukur dan mengobservasi tanda-tanda vital: TD, nadi, suhu, pernafasan. Ukur tinggi badan dan berat badan, kalau perlu kaji fungsi organ kalau ada keluhan.
3. Aspek psikososial
   1. Membuat genogram yang memuat paling sedikit tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga, masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.
   2. Konsep diri

• Citra tubuh: mengenai persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian yang disukai dan tidak disukai.
• Identitas diri: status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan klien terhadap status dan posisinya dan kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan.
• Peran: tugas yang diemban dalam keluarga / kelompok dan masyarakat dan kemampuan klien dalam melaksanakan tugas tersebut.
• Ideal diri: harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas, lingkungan dan penyakitnya.
• Harga diri: hubungan klien dengan orang lain, penilaian dan penghargaan orang lain terhadap dirinya, biasanya terjadi pengungkapan kekecewaan terhadap dirinya sebagai wujud harga diri rendah.
• Hubungan sosial dengan orang lain yang terdekat dalam kehidupan, kelompok yang diikuti dalam masyarakat.
• Spiritual, mengenai nilai dan keyakinan dan kegiatan ibadah.
• Status mental
• Nilai penampilan klien rapi atau tidak, amati pembicaraan klien, aktivitas motorik klien, alam perasaan klien (sedih, takut, khawatir), afek klien, interaksi selama wawancara, persepsi klien, proses pikir, isi pikir, tingkat kesadaran, memori, tingkat konsentasi dan berhitung, kemampuan penilaian dan daya tilik diri.
• Kebutuhan persiapan pulang

• Kemampuan makan klien, klien mampu menyiapkan dan membersihkan alat makan.
• Klien mampu BAB dan BAK, menggunakan dan membersihkan WC serta membersihkan dan merapikan pakaian.
• Mandi klien dengan cara berpakaian, observasi kebersihan tubuh klien.
• Istirahat dan tidur klien, aktivitas di dalam dan di luar rumah.
• Pantau penggunaan obat dan tanyakan reaksi yang dirasakan setelah minum obat.
• Masalah psikososial dan lingkungan dari data keluarga atau klien mengenai masalah yang dimiliki klien.

• Pengetahuan
  Data didapatkan melalui wawancara dengan klien kemudian tiap bagian yang dimiliki klien disimpulkan dalam masalah.
• Aspek medik
  Terapi yang diterima oleh klien: ECT, terapi antara lain seperti terapi psikomotor, terapi tingkah laku, terapi keluarga, terapi spiritual, terapi okupasi, terapi lingkungan. Rehabilitasi sebagai suatu refungsionalisasi dan perkembangan klien supaya dapat melaksanakan sosialisasi secara wajar dalam kehidupan bermasyarakat.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan adalah penilaian atau kesimpulan yang diambil dari pengkajian (Gabie, dikutip oleh Carpernito, 1983).
Diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan aktual atau potensial dan berdasarkan pendidikan dan pengalamannya perawat mampu mengatasinya (Gordon dikutip oleh Carpernito, 1983)
Masalah keperawatan yang sering muncul yang dapat disimpulkan dari hasil pengkajian adalah:
a. Gangguan proses pikir; waham.
b. Kerusakan komunikasi verbal.
c. Resiko menciderai orang lain.
d. Gangguan interaksi sosial: menarik diri.
e. Gangguan konsep diri; harga diri rendah.
f. Tidak efektifnya koping individu.

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan tindakan keperawatan berdasarkan standar asuhan keperawatan jiwa pada gangguan proses pikir waham, antara lain :

Tujuan jangka panjang (TUPAN)

Klien tidak mengalami gangguan proses pikir dan berfungsi optimal dilingkungan sosialnya.

Tujuan jangka pendek (TUPEN)

1. Klien mengenal wahamnya dengan kriteria :

- Klien mampu mengenal terjadinya waham

- Klien mampu mengungkapkan isi waham

- Klien mengungkapkan frekuensi waham

- Klien mampu mengungkapkan perasaannya terkait dengan waham Rencana tindakan

• Bina hubungan saling percaya (BHSP)
• Beri kesempatan klien untuk mendiskusikan wahamnya dengan petugas perawat
• Hindari mendebat/mendukung waham
• Fokuskan diskusi pada perasaan klien
• Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan terkait dengan wahamnya
• Hindarkan stimulasi yang berlebihan dengan dapat menyebabkan munculnya waham

2. Klien mampu mengontrol wahamnya, dengan kriteria:

- Klien tidak menanggapi wahamnya

- Klien melaporkan penurunan frekuensi munculnya waham

- Klien meminta validasi terhadap kebenaran/kenyataan

- Klien mendemonstrasikan penolakan hadirnya waham

- Klien menunjukkan pola pikir yang logis

- Klien menunjukkan kemampuan untuk memenuhi ide-ide orang lain Rencana tindakan

• Observasi isi waham yang membahayakan
• Bantu klien mengeliminasi/menurunkan stressor yang menciptakan delusi
• Dukung klien untuk memvalidasi keyakinan terhadap wahamnya dengan orang yang dipercaya/petugas/perawat
• Dukung klien untuk melaksanakan jadwal kegiatan harian secara konsisten
• Berikan aktivitas rekreasi atau aktivitas yang membutuhkan perhatian dan keterampilan diwaktu luang klien
• Kelola pemberian obat-obat antipsikotik dan antidepresent seuai order/kebutuhan
• Monitor efek samping obat
• Jelaskan pentingnya kepatuhan klien terhadap aturan pengolahan obat.

3. Klien mampu mengingat kejadian/masalah dimasa lalu dengan kriteria:

- Klien mampu mengingat kembali kejadian masalah jangka pendek

- Klien dapat mengingat kembali informasi/masalah jangka menengah

- Klien dapat mengingat kembali informasi/masalah jangka panjang. Rencana tindakan

• Monitor daya ingat klien
• Kaji kemampuan klien dalam mengingat sesuatu
• Diskusikan dengan klien dan keluarga beberapa masalah memori yang dialami
• Ingatkan kembali pengalaman masa lalu klien dengan cara yang tepat
• Simulasi pikiran dengan mengulangi pikiran yang diekspresikan klien secara tepat (ingatkan klien tentang kejadian/peristiwa yang barus saja dialami klien)
• Implementasikan teknik mengingat dengan cara yang tepat seperti dengan gambar visual membuat daftar/jadwal menulis nama pada kartu dan sebagainya
• Bantu dalam tugas pembelajaran yang berkaitan, misalnya mengingat kembali verbal dan informasi yang telah disampaikan dengan cara yang tepat
• Lebih orientasi klien, misal dengan mengingat dan tinggal, jam, musim, informasi yang bersifat pribadi dan sebagainya
• Beri kesempatan kepada klien untuk melatih konsentrasinya, misal dengan permainan, mencocokkan kartu, halma dan sebagainya.

4. Klien mampu meningkatkan kesadaran terhadap lingkungan sekitar dengan kriteria:

- Klien mampu mengidentifikasi lingkungan sekitar sesuai realita

- Klien mampu mengungkapkan perasaannya setelah mengidentifikasi

- Klien mengungkapkan keuntungan mengidentifikasi lingkungan. Rencana tindakan

• Monitor interpretasi klien terhadap lingkungan (misal : tempat, orang disekitarnya dan sebagainya)
• Tempatkan obyek/hal-hal yang familiar dilingkungan/dikamar klien (misal : jam dinding, gambar, foto)
• Buat jadwal aktivitas/kegiatan harian bersama klien
• Dorong klien untuk melakukan aktivitas sesuai jadwal yang telah dibuat tersebut
• Berikan terapi kognitif
• Libatkan klien dalam TAK orientasi realita

5. Klien mampu mempertahankan kosentrasi dengan kriteria:

- Klien mampu mendengarkan dengan baik saat diajak berbicara

- Klien mampu melaksanakan instruksi sederhana yang diberikan

- Klien dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan yang diberikan

Rencana tindakan

• Observasi kemampuan klien berkonsentrasi
• Kaji kemampuan klien memahami dan memproses informasi dengan pertanyaan singat dan sederhana
• Terapkan tujuan pembelajaran yang berguna dan realistis bagi klien
• Berikan instruksi setelah klien menunjukkan kesiapan untuk belajar atau menerima informasi
• Atur instruksi sesuai tingkat pemahaman klien dan yang signat dan sederhana sampai yang lebih kompleks
• Gunakan bahasa yang familiar dan mudah dipahami oleh klien.
• Dorong klien untuk menjawab pertanyaan dengan singkat dan jelas
• Koreksi interpretasi yang salah dan informasi/pertanyaan yang diterima klien dengan cara yang tepat
• Dorong klien untuk terlibat aktif dalam pembelajaran
• Beri reinforcement pada setiap kemajuan klien
• Libatkan klien dalam TAK stimulasi sensori

6. Kesadaran klien terhadap identitas personal, waktu dan tempat meningkat/baik dengan kriteria:

- Mampu mengenal identitas diri dengan baik

- Klien mengenal identitas orang disekitarnya dengan tepat/baik

- Klien mampu mengidentifikasi waktu dengan benar

Rencana tindakan

• Monitor orientasi klien terhadap realita
• Sapa klien dengan namanya pada saat interaksi
• Beri informasi kepada klien terhadap orang, tempat, waktu, sesuai kebutuhan
• Tanyakan satu pertanyaan pada satu waktu
• Beri satu perintah pada satu waktu
• Berikan/libatkan klien dalam aktivitas yang konkrit/nyata
• Gunakan tanda/gambar/simbol untuk menstimulasi momen dan meningkatkan orientasi
• Hindari stimulasi yang berlebihan yang dapat meningkatkan disorientasi
• Fasilitasi kunjungan keluarga dan orang-orang yang familiar dengan klien.

4. IMPLEMENTASI

1. Klien yang menarik diri dan isolasi

• Gunakan diri secara terapeutik
• Lakukan interaksi yang terencana, singkat, sering dan tidak menuntut
• Rencanakan kativitas sederhana satu-lawan-satu
• Pertahankan konsistensi dan kejujuran dalam interaksi
• Secara bertahap anjurkan klien untuk berinteraksi dengan teman-temannya dalam situasi yang tidak mengancam
• Berikan pelatihan keterampilan sosial
• Lakukan berbagai tindakan untuk meningkatkan harga diri

2. Klien menunjukkan perilaku regresif atau tidak wajar

• Lakukan pendekatan apa adanya terhadap perilaku aneh (jangan memperkuat perilaku ini)
• Perlakukan klien sebagai orangdewasa, waluapun ia mengalami regresi
• Pantau pola makan klien; dan beri dukungan serta bantuan bila perlu
• Bantu klien dalam hal higiene dan berdandan, hanya bila ia tidak dapat melakukannya sendiri
• Berhati-hati dengan sentuhan karena dapat dianggap sebagai ancaman
• Buat jadwal rutin aktivitas hidup sehari-hari
• Berikan pilhan sederhana dari dua hal bagi klien yang mengalami mabivalensi

3. Klien dengan pola komunikasi tidak jelas

• Perthankan komunikasi anda sendiri agar tetap jelas dan tidak ambigu
• Pertahankan konsistensi komunikasi verbal dan nonverbal anda
• Klarifikasi setiapmakna yang ambigu atau tidak jelas berkaitan dengan komunikasi klien

4. Klien curiga dan kasar

• Bentuk hubungan profesional; terlalu ramah dapat diangap ancaman
• Berhati-hati dengan sentuhan karena dapat dianggap sebagai ancaman
• Berikan kontrol dan otonomi sebanyak mungkin kepada klien dalam batas-batas terapeutik
• Ciptakan rasa percaya melalui interaksi singkat yang mengomunikasikan perhatian dan rasa hormat
• Jelaskan setiap pengobatan, medikasi dan pemeriksaan laboratorium sebelum memulainya
• Jangan berfokus atau memperkuat ide curiga atau waham
• Identifikasi dan berikan respons terhadap kebutuhan emosi yang mendasari kecurigaan atau waham
• Lakukan intervensi bila klien menunujjkan tanda-tanda peningkatan ansietas dan berpotensi mengkejspresikan perilaku yang tidak disadarinya
• Berhati-hatilah untuk tidak berperilaku dengan cara yang dapat disalahartikan kilen

5. Klien dengan halusinasi atau waham

• Jangan memfokuskan perhatian pada halusinasi atau waham
• Lakukan interupsi terhadap halusinasi klien dengan memulai interaksi satu-lawan-satu yang didasarkan pada realitas
• Katakan bahwa Anda tidak sependapat dengan persepsi klien, tetapi validasi bahwa anda percaya bahwa halusinasi tersebut nyata bagi klien
• Jangan berargumentasi dengan klien tentang halusinasi atau waham
• Berikan respons terhadap perasaan yang dikomunikasikan klien pada saat ia mengalami halusinasi atau waham
• Alihkan dan fokuskan klien pada aktivitas yang terstruktur atau tugas berbasis realitas
• Pindahkan klien ke tempat yang lebih tenang, yang kurang menstimulasi
• Tunggu sampai klien tidak mengalami halusinasi atau waham sebelum memulai sesi penyuluhan tentang hal itu
• Jelaskan bahwa halusinasi atau waham adalah gejala-gejala gangguan psikiatrik
• Katakan bahwa ansietas atau peningkatan stimulus dari lingkungan, dapat menstimulasi timbulnya halusinasi
• Bantu klien mengendalikan halusinasinya dengan berfokus pada realitas dan minum obat sesuai resep
• Bila halusinasi tetap ada, Bantu klien untk mengabaikannya dan tetap bertindak dengan benar walaupun terjadi halusinasi
• Ajarkan berbagai strategi kognitif dan katakan kepada klien untuk menggunakan percakapan diri (“suara-suara itu tidak masuk akal”) dan penghentian pikiran (“saya tidak akan memikirkan tentang hal ini”)

6. Klien dengan perilaku agitasi dan berpotensi melakukan kekerasan

• Observasi tanda-tanda awal agitasi; lakukan intervensi sebelum ia mulai mengekpresikan perilaku yang tidak disadarinya
• Berikan lingkungan yang aman dan tenang; kurangi stimulus ketika klien mengalami agitasi
• Jangan membalas klien bila klien berkata kasar; gunakan nada suara yang tenang
• Berikan ruang pribadi dan hindari kontak fisik
• Dorong klien untuk membicarakan, dan bukan melampiaskan perasaannya
• Tawarkan obat seperlunya kepada klien yang mengalami agitasi
• Isolasi klien dari lingkungan sosial klien bila agitasi meningkat
• Tetapkan batasan-batasan perilaku yang tidak dapat diterima dan secara konsisten ikuti protokol institusi untk mengambil tindakan
• Ikuti protokol institusi untuk menghadapi klien yang mengekspresikan perilaku yang tidak disadari
• Pastikan bahwa semua anggota staf ada di tempat pada saat berupaya meredakan kekerasan yang dilakukan klien. Bila diperlukan restrein, laukan secara aman dan dengan sikap yang tidak menghukum, ikuti protokol dan berikan lingkungan yang aman

7. Keluarga dari klien dengan gangguan skizofrenia

• Anjurkan setiap anggota keluarga untuk mendiskusikan perasaan dan kebutuhannya
• Bantu keluarga mendefinisikan aturan-aturan dasar tentang menghormati privasi orang lain dan hidup bersama
• Anjurkan setiap anggota keluarga untuk berinteraksi dengan lingkungan sosial yang lebih luas
• Anjurkan setiap anggota keluarga untuk terlibat dalam kegiatan kelompok pendukung
• Bantu setiap anggota keluarga untuk mengidentifikasi situasi yang menimbulkan ansietas dan menyusun rencana strategi koping yang spesifik
• Ajarkan pada keluarga tentang penyakit skizofrenia dan penatalaksanaannya

5. EVALUASI

• Klien mengidentifikasikan perasaan internalnya terhadap ansietas dan menggunakan tindakan koping yang sudah dipelajarinya untuk mengurangi ansietas
• Klien dapat menjaga hygiene dirinya
• Klien mengikuti jadwal rutin untuk aktivitas hidup sehari-hari
• Klien menunjukkan perilaku yang tepat dalam situasi sosial
• Klien berkomunikasi tanpa menunjukkan pemikiran disosiasi
• Klien membedakan antara pikiran da perasaan yang distimulasi dari dalam dirinya dan yang distimulasi dari luar
• Klien menunjukkan berkurangnya atau terkendalinya cara berpikir magis, waham, halusinasi dan ilusi
• Klien menunjukkan perbaikan interaksi sosial dengan orang lain
• Klien menunjukkan afek yang sesuai dengan perasaan, pikiran, dan situasi
• Klien menunjukkan berkurangnya perasaan curiga, negatif dan marah
• Klien mengidentifikasi aspek-aspek positif pada dirinya
• Anggota keluarga menggunakan strategi koping yang efektif untuk mengatasi situasi yang menimbulkan ansietas
• Klien berpartisipasi dalam rencana pengobatan dan mau menindaklanjuti program pengobatan di komunitas
• Klien dan keluarga menggunakan pengetahuan tentang gangguan, program pengobatan, medikasi, gejala-gejala dan penatalaksanaan krisis secara berkelanjutan.

6. DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan and Sadock, 1998, Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat, (Alih bahasa): Wm. Roan, Penerbit Widya Medika, Jakarta
2. Kelliat, Budi Ana, 1992, Ganguan Konsep Diri, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta
3. Stuart and sundeen, 1998, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Edisi 3 (Alih Bahasa), Achir Yani S, EGC, Jakarta
4. Tim Pengembangan MPKP RS Marzuki Mahdi Bogor, 2002, Standar Operasional (SOP) Rencana Keperawatan Jiwa
5. Townsend, Mc, 1998, Buku Diagnosa Keperawatan Pada Keperawatan Psikiatri, Edisi 3 (Alih Bahasa) Novy, Helena C. Daulima, EGC, Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN ALAM PERASAAN

Asuhan keperawatan Pada klien Gangguan alam Perasaan : Depresi dan Mania

Gangguan Alam Perasaan

1. 1.      Pengertian

Alam perasaan adalah keadaan emosional yang berkepanjangan yang mempengaruhi seluruh keperibadiaan dan fungsi kehidupan seseorang. Gangguan alam perasaan ditandai oleh syndrom depresif sebagian atau penuh, selain itu juga ditandai oleh kehilangan minat atau kesenangan dalam aktifitas sehari-hari dan rekreasi (Gibbson Towsend , M C, 1995).
Gangguan alam perasaan adalah gangguan afek ( suasana hati) dengan manifestasi gejala-gejala mania dan depresi. seseorang dengan gangguan alam perasaan biasanya akan didapat suatu keadaan sedih, ketakutan, putus asa, gembira berlebihan dan khawatir (Keliat B.A. 1999).
Keadaan emosional yang berkepanjangan dan mempengaruhi seluruh seluruh kehidupan dan fungsi kehidupan seseorang.
Mania
a)         Gangguan alam perasaan yang ditandai dengan adanya alam perasaan yang meningkat atau keadaan emosional yang mudah tersinggung dan terangsang.
b)        Dapat diiringi perilaku berupa peningkatan aktivitas flight or idea, euphoria, penyimpangan sex.
Tanda dan gejala dengan mania  (Stuart & Sundeen, 1995)
a)      Afektif : gambaran berlebihan, peningkatan harga diri, tidak tahan kritik.
b)      Kognitif : ambisi mudah terpengaruh, mudah beralih perhatian, waham kebosanan, flight or idea.
c)      Fisik : gangguan tidur, nutrisi tidak adekuat, peningkatan aktivitas, dehidrasi.
d)     Tingkah laku : agresif, aktivitas motorik meningkat, kurang perawatan, seks berlebihan dan bicara bertele-tele.
Depresi
      Adalah suatu gangguan alam perasaan yang ditandai dengan perasaan sedih dan berduka yang berlebihan dan berkepanjangan. Depresi dapat juga digunakan untuk menunjukkan berbagai fenomena : tanda, gejala, keadaan emosi, reaksi penyakit atau kondisi klinis secara menyeluruh.
Tanda dan gejala dengan depresi (Stuart & Sundeen, 1995)

Afektif	Sedih, cemas apatis, murung, kebencian, kekesalan, marah, perasaan ditolak, perasaan bersalah, meras tidak berdaya, putus asa, merasa sendirian, merasa rendah diri, merasa tak berharga.
Kognitif	Ambivalence, bingung, ragu-ragu, tidak mampu konsentrasi, hilang perhatian dan motivasi, menyalahkan diri sendiri, pikiran merusak diri, rasa tidak menentu, pesimis.
Fisik	Sakit perut, anoreksia, mual, muntah, gangguan pencernaan, konstipasi, lemah, lesu, nyeri kepal, pusing, insomnia, nyeri dada, over acting, perubahan berat badan, gangguan selera makan, gangguan menstruasi, impoten, tidak berespon terhadap seksual.
Tingkah laku	Agresif, agitasi, tidak toleran, gangguan tingkat aktivitas, kemunduran psikomotor, menarik diri, isolasi social, irritable, berkesan menyedihkan, kurang spontan, gangguan kebersihan.

2.      Psikodinamik

Gangguan alam perasaan depresi dapat terjadi karena ketidakseimbangan elektrolit, yaitu perubahan natriun dan kalium didalam neuron. Perubahan biokimia (noreefinefrin, dopamine dan serotonin) juga mempengaruhi keadaan emosional individu. Rendahnya kadar noreefinefrin dan dopamine mengakibatkan individu berada dalam episode depresi dan sebaliknya meningkatkan kadar norefinefrin dan dopamine didalam otak mengakibatkan perilaku maniak. (Gibbson Towsend , M C, 1995).

3.      Rentang Respon Emosinal

Rentang respon emosi individu dapat berfluktuasi dari respon emosi adaftif sampai respon maladaftif, seperti pada gambar dibawah.
    
Gambar 1. Rentang Respon Emosi
Responsif adalah respon emosional yang terbuka dan sadar akan perasaannya. Pada rentang ini individu dapat berpartisipi dengan dunia eksternal dan internal.
Reaksi kehilangan yang wajar merupakan posisi rentang yang normal dialami oleh individu yang mengalami kehilangan dan mengalami proses kehilangan misalnya bersedih, berfokus pada diri sendiri, berhenti melakukan kegiatan sehari-hari. Reaksi kehilangan tersebut tidak brerlangsung lama.
Supresi merupakan tahap awal respon emosional yang maladaptive, individu menyangkal, menekan atau menginternalisasi semua aspek perasaan tentang lingkungan.
Reaksi berduka yang memanjang merupakan penyangkalan yang menetap dan memanjang, tetapi tidak nampak reaksi emosional terhadap kehilangan. Reaksi berduka yag menajang ini dapat terjadi beberapa tahun.
Mania adalah suatu gangguan alam perasaan yang ditandai dengan adanya alam perasaan yang meningkat, meluas atau keadaan emosional yang mudah tersinggung dan terangsang. Kondisi ini dapat diiringi dengan perilaku berupa peningkatan kegiatan, banyak bicara, ide-ide yang meloncat, senda gurau, tertawa berlebihan, penyimpangan seksual.
Depresi adalah suatu gangguan alam perasaan yang ditandai dengan perasaan sedih dan berduka yang berlebihan dan berkepanjangan. Depresi dapat juga digunakan untuk menunjukkan berbagai fenomena : tanda, gejala, keadaan emosi, reaksi penyakit atau kondisi klinis secara menyeluruh.

1. 4.      Terapi Depresi
   1. Terapi Individual

1)    Eksplorasi perasaan kehilangan, dan fasilitasi proses berduka.
2)   Diskusikan perilaku mengalahkan diri, harapan yang tidak realistis,dan kemungkinan distorsi dari realita.
3)   Kaji bagaimana distorsi kognitif pada klien turut menyebabkan depresi.
4)   Dorong pengungkapan rasa frustasi,marah,dan putus asa.
5)   Upayakan untuk mengubah pola berpikir negatif otomatis tentang diri, orang lain, lingkungan, dan masa depan.
6)   Beri kesempatan kepada klien, seperti berdiskusi dan bermain peran untuk menyelesaikan masalah interpersonal.
7)   Monitor masalah-masalah fisiologis yang diinduksi atau diperburuk oleh depresi.
8)   Dorong diskusi tentang seksualitas sehingga klien dapat menceritakan kekhawatiran, mengetahui bagaimana depresi mempengaruhi libido, dan menyadari bahwa hasrat seksual biasanya kembali muncul jika depresi menurun.

1. Terapi Keluarga

1)   Kaji fungsi keluarga, pola komunikasi, peran yang diharapkan, keterampilan menyelesaikan masalah, dan stresor.
2)   Dapatkan informasi dari masing-masing anggota keluarga tentang situasi keluarga saat ini.
3)   Tentukan bagaimana konflik atau krisis ditangani, dan evaluasi dukungan anggota keluarga yang satu terhadap yang lain.
4)   Kaji tingkat ketertutupan dan ketidakpedulian anggota keluarga.
5)   Fokuskan pada mengidentifikasi dan mengintervensi distorsi kognitif yang mengganggu fungsi keluarga yang sehat.
6)   Ajarkan anggota keluarga tentang keterampilan komunikasi, penyelesaian masalah, pengelolaan stres, dan ekspresi perasaan yang konstruktif.
7)   Fasilitasi pengungkapan ansietas, rasa marah,rasa tidak berdaya dan rasa bermusuhan, dan ajarkan cara-cara untuk mengatasi secara efektif aspek-aspek yang mengancam pada situasi saat ini.
8)   Kaji perasaan bersalah dan menyalahkan yang mungkin terjadi akibat pandangan yang tidak realistis terhadap situasi krisis.

1. 5.      Pengobatan

1)   Litium karbonat, sebuah obat antimatik, adalah obat pilihan untuk klien yang menderita gangguan bipolar.
2)   Pengobatan antipsikotik digunakan untuk klien yang menderita hiperaktivitas hebat dan untuk menangani perilaku manik.
3)   Antikonvulsan kadang-kadang diberikan karena keefektifannyadalam antimanik.
4)   Pengobatan antiansietas, misalnya klonazepam (klonopin) dan lotazepam (Antivan), kadang-kadangdigunakan untuk klien yang menderita episode manik akut dan untuk klien yang sulit ditangani.
5)   Kombinasi litium antikonvulsan sudah digunakan untuk gangguan bipolar siklus cepat,
Tiga fase penatalaksanaan farmakologis yang digambarkan dalam panel Pedolaman Depresi adalah fase akut, fase lanjut, dan fase pemeliharaan. Dalam fase akut gejalanya ditangan, dosis obat dsisesuaikan untuk mencegah efek yang merugikan, dan klien diberikan penyuluhan.pada fase lanjut klien dimonitor pada dosis efektif untuk mencegah terjadinya kambuh. Pada fase pemeliharaan, seorang klien yang berisiko kambuh seringkali tetap diberi obat baahkan selama waktu remisi. Untuk klien yang dianggap tidak berisikotinggi mengalami kambuh, pengobatan dihentikan.
a)      Selsctive serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) terbukti sudah sangat berguna untuk menangani depresi, terutama karena obat tersebut lebih sedikit memiliki efek antikolinergik yang merugikan, lebih sedikit toksisitas jantung, dan reaksi lebih cepat daripada antidepresan trisiklik dan inhibitor oksidase monoamin (MAO)
b)      Trisiklik dan inhibitor MAO, generasi pertama antidepresan, jarang digunakan sejak adanya SSRI dan SSRIs atipikal.
c)      Antipsikotik kadang-kadang digunakan untuk menangani gangguan tidur dan ansietas sedang.
d)     Dokter dapat memprogramkan, tetapi elektrokonvulsif(ECP) jika terdapat depsresi hebat, klien sangat ingin mealkukan bunuh diri, atau jika klien tidak berespon terhadap protokol pengobatan antidepresan.

II.    Proses Keperawatan

1. A.    Pengkajian.
   1. Faktor predisposisi

1. Faktor genetik, mengemukakan transmisi gangguan alam perasaan diteruskan melalui garis keturunan.
2. Teori agresi berbalik pada diri sendiri, mengemukakan bahwa depresi diakibatkan oleh perasaan marah yang yang dialihkan pada diri sendiri. Freud mengatakan bahwa kehilangan obyek/orang, ambivalen antara perasaan benci dan cinta dapat berbalik menjadi perasaan menyalahkan diri sendiri.
3. Teori kehilangan, berhubungan dengan factor perkembangan misalnya  kehilangan orang tua pada masa anak, perpisahan yang bersifat traumatis denagn orang yang sangat dicintai, individu tidak berdaya mengatasi kehilangan.
4. Teori kognitif, mengemukakan bahwa depresi terjadi sebagai akibat gangguan perkembangan terhadap penilaian diri, yaitu penilaian negatif terhadap diri, sehingga terjadi gangguan proses pikir. Individu menjadi pesimis dan memandang dirinya tidak adekuat dan tidak berharga serta hidup sebagai tidak harapan.
5. Model belajar ketidakberdayaan, mengemukakan bahwa depresi terjadi karena individu mempunyai pengalaman kegagalan-kegagalan, lalu menjadi pasif dan tidak mampu menghadapi masalah. Akhirnya timbul keyakinan individu akan ketidakmampuannya mengendalikan kehidupannya sehingga ia tidak berupaya mengembangkan respons yang adaptif.
6. Model perilaku, mengemukakan bahwa depresi terjadi karena kurangnya penguatan positif selama bereaksi dengan lingkungan.
7. Model biologis, mengemukakan bahwa pada keadaan depresi terjadi perubahan kimiawi, yaitu defisiensi katekolamin, tidak berfungsinya endokrin dan hipersekresi kortisol.

1. Faktor presipitasi

Ada lima stressor yang dapat menyebabkan gangguan alam perasaan:

1. Kehilangan kasih sayang secara nyata atau bayangan, termasuk kehilangan cinta seseorang, fungsi tubuh, status atau harga diri.
2. Kejadian penting dalam kehidupan seseorang sebagai keadaan yang mendahului episode depresi dan mempunyai dampak pada masalah saat ini dan kemampuan individu untuk menyelesaikan masalah
3. Banyaknya peran dan komplik peran, dilaporkan mempengaruhi berkembangnya depresi, terutama pada wanita.
4. Sumber koping termasuk status social ekonomi, keluarga, hubungan inter personal dan organisasi kemasyarakatan. Kurangnya sumber pendukung social, menambah stress individu.
5. Ketidak seimbangan metabolisme dapat menimbulkan gangguan alam perasaan. Khususnya obat-obatan anti hipertensi dan gangguan zat adiktif. Kebanyakan penyakit kronis yang melemahkan sering disertai depresi. Depresi pada usia lanjut akan menjadi komplek jika disertai kerusakan organic dan gejala depresi secara klinik.

                

1. Mekanisme koping

Mekanisme koping yang digunakan pada reaksi kehilangan yang memanjang adalah denial dan supresi, hal ini dilakukan untuk menghindari tekanan yang hebat. Pada depresi mekanisme koping yang digunakan adalah represi, supresi, mengingkari dan disosiasi. Tingkah laku mania merupakan mekanisme pertahanan terhadap depresi yang diakibatkan karena kurang efektifnya koping dalam menghadapi kehilangan.

1. Perilaku

Perilaku yang berhubungan dengan mania dan depresi bervariasi. Gambaran utama dari mania adalah perbedaan intensitas psikologikal yang tinggi. Pada keadaan depresi kesedihan dan kelambanan dapat menonjol atau dapat terjadi agitasi.

1. Data subyektif depresi

1)      Tidak mampu mengutarakan pendapat dan malas berbicara.
2)      Sering mengemukakan keluhan somatik.
3)      Merasa dirinya sudah tidak berguna lagi, tidak berarti, tidak ada tujuan hidup.
4)      Merasa putus asa dan cenderung bunuh diri.

1. Data obyektif depresi

1)      Gerakan tubuh yang terhambat
2)      Tubuh yang melengkung dan bila duduk dengan sikap yang merosot
3)      Ekspresi wajah murung,
4)      Gaya jalan yang lambat dengan lang­kah yang diseret.Kadang-kadang dapat terjadi stupor.
5)      Pasien tampak malas, lelah, tidak ada nafsu makan, sukar tidur dan sering me­nangis.
Proses berpikir terlambat, seolah-olah pikirannya kosong,
6)      Konsentrasi tergang­gu,
7)      Tidak mempunyai minat, tidak dapat berpikir, tidak mempunyai daya khayal Pada pasien psikosa depresif terdapat perasaan bersalah yang mendalam, tidak masuk akal (irasional), waham, depersonalisasi dan halusinasi.  Kadang-kadang pasien suka menunjukkan sikap bermusuhan (hostility)
8)      Mudah tersinggung (irritable) dan tidak suka diganggu.

B.     Masalah Keperawatan

Masalah keperawatan yang berhubungan dengan respon emosional adalah

1. Ketidakberdayaan
2. Berduka disfungsional
3. Keputusasaan
4. Resiko tinggi terhadap cedera
5. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
6. Defisit perawatan diri
7. Gangguan pola tidur
8. Resiko mencedrai diri

C.    Diagnosa Keperawatan

1)      Resiko tinggi mencedrai diri berhubungan dengan harga diri rendah, koping individu tidak efektif.

1. 2.      Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan selera makan.

Diagnosis keperawatan untuk depresi : Resiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri
Kemungkinan penyebab
a)      Nyeri emosional
b)      Depresi atau tidak mampu mengekspresikan kemarahan atau rasa gusar
c)      Perubahan biokimia
d)     Riwayat penganiayaan
Ratasan karakteristik
a)      Ekspresi rasa bersalah atau malu
b)      Ekspresi rasa tidak berdaya atau putus asa
c)      Perilaku mengalahkan diri
d)     Mengungkapkan secara verbal adanya penyimpangan pikiran

D.    Perencanaan

No	Tujuan Umum : Setelah tindakan perawatan diterapkan, klien dapat berespon emosional yang adaptif dan meningkatkan rasa puas serta senang yang dapat diterima oleh lingkungan.
	Tujuan Khusus	Rasionalisasi	Tindakan
1	Klien terlindungi dari dari upaya mencederai diri sendiri atau bunuh diri.	Klien dengan gangguan alam perasaan berat berada dalam resiko tinggi untuk melakukan bunuh diri	Rawat klien dirumah sakit bila ada resiko bunuh diri yang tinggi
2	Klien mampu mengembangkan diri	Perubahan lingkungan dapat melindungi klien, mengurangi stress dan memberikan sumber pengembangan baru	Secara terus menerus evaluasi klien terhadap kemungkinan melakukan bunuh diri Bantu klien untuk dapat beradptasi dengan lingkungan barunya.
3	Klien mampu membina hubungan terapeutik dengan perawat .	Klien depresi biasanya enggan terlibat dalam hubungan terapeutik. Diperlukan cara agar klien dapat menerima dan bertahan dalam hubungan terapeutik.	Lakukan pendekatan yang hangat, menerima klien apa adanya dan bersifat empati Mawas diri dan dapat mengendalikan perasaan dan reaksi diri perawat sendiri (misalnya rasa marah, frustasi dan empat)
4	Klien mampu  mengenali dan mengekspresikan emosinya	Klien depresi mempunyai kesul;itan dalam mengidentifikasi dan mengekspresikan perasaannya.	Tunjukkan respon emosinal dan menerima klien Gunakan kemampuan berkomunikasi. Berikan respon empati dengan berfokus pada perasaan bukan pada kenyataan yang terjadi. Mengaku kesedihan klien dan berikan harapan Bantu klien untuk mengekspresikan perasaannya. Bantu klien untuk mengekspresikan perasaan marahnya dengan tepat Bantu klien untuk menurunkan tingkat kecemasannya : 1.Sediakan waktu untuk berdiskusi dan bina hubungan yang sifatnya supportif. 2.Beri waktu untuk klien berespon. 3.Beri perawatan individu sebagai manusia layaknya.
5	Klien mampu memodifikasi pola kognitif yang negatif	Memodifi memodifikasi pola kognitif yang negatif akan membantu meningkatkan pengendalian diri,  tingkah laku dan perubahan harga diri	Diskusikan tentang masalah yang dihadapi klien tanpa memintanya untuk menyimpulkannya. Identifikasi pemikiran yang negatif dan Bantu untuk menurunkannya melalui interupsi atau substitusi. Bantu klien untuk meningkatkan pemikiran yang positif. Evaluasi ketepatan persepsi klien, logika dan kesimpulan yang dibuat klien. Identifikasi persepsi klien yang tidak tepat, penyimpangan dan pendapatnya yang tidak rasional Bantu klien untuk dapat merubah tujuan yang tidak realistis ketujuan yang realistis. Kurangi tujuan-tujuan yang tidak mungkin dicapai. Kurangi penilaian klien yang negatif terhadap dirinya. Bantu klien untuk menyadari nilai yang dimilikinya atau perilakunya dan perubahan yang terjadi.
6	Klien mampu untuk aktif mencapai tujuan yang realistik	Penampilan prilaku yang baik akan mengurangi/menghilangkan perasaan tak berdaya dan putus asa.	Beri tanggung jawab untuk melakukan terapi tindakan yang terorientasi. Beri dorongan kepada klien untuk melakukan kegiatan secara teratur atau beri kebebasan melakukan kegiatan sehingga energi klien  dapat disalurkan. Persiapkan program yang dapat dilakukan dengan baik. Tetapkan tujuan yang realistis, relevan dengan kebutuhan klien dan minatnya serta difokuskan pada kegiatan yang positif. Fokuskan kegiatan pada saat ini, bukan kegiatan pada masa lalu atau masa dating Beri pujian jika klien berhasil melakukan kegiatan atau penampilannya bagus Pertahankan penampilan atau kegiatan jika mungkin. Buat jadwal exercise fisik dalam rencana keperawatan.
7	Klien mampu untuk melakukan hubungan interpersonal	Sosialisasi akan mengurangi kesempatan untuk menarik diri dan akan meningkatkan harga diri, melalui pemanfaatan dari dukungan lingkunagn yang tepat dan menerima.	Kaji kemampuan klien untuk bersosialisasi dan dukungan yang diperlukan serta minat klien Diskusikan sumber social yang ada dan dapat digunaka. Tunjukkan kemampuan bersosialisi yang efektif. Gunakan role play dalam melakukan interaksi social. Beri umpan balik dan pujian terhadap kemampuan klien dalam melakukan hubungan interpersonal yang efektif. Beri dorongan kepada klien untuk meningkatkan hubungan sosialnya dalam lingkungan yang lebih luas. Beri dorongan dengan penuh kekeluargaan terhadap respon emosional klien yang adaptif. Beri dukungan dan libatkan dalam terapi keluarga dan terapi kelompok jika diperlukan.
8	Klien mampu meningkatkan kesehatan fisik dan kesejahteraannya.	Perawatan fisik dan terapi somatic diperlukan untuk mengatasi perubahan fisik yang terjadi karena gangguan alam perasaan	Lengkapi pengkajian tentang kesehatan fisiologi klien. Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri terutam kebutuhan nutrisi, dan kebersihan diri. Anjurkan klien untuk dapat melakukan pemenuhan kebutuhan perawatan diri secara mandiri jika memungkinkan. Berikan terapi pengobatan.

Intervensi dan Rasional depresi :
a)      Buat kontrak dengan klien untuk tidak bunuh diri. Tujuan utama kontrak adalah agar klien mencari staf nakes jika timbul perasaan ingin bunuh diri dan lebih membicarakan perasaan tersebut dari pada melaksanakannya. Tujuan lain adalah agar tersedia waktu untuk mengeksplorasi beberapa alternatif bersama dengan klien. Menegosiasikan kerangka waktu kontrak pencegahan bunuh diri bersama dengan klien didasari pada kemampuan klien untuk bekerja sama dengan perawat.
b)      Tentukan tingkat pencegahan bunuh diri yang diperlukan dan evaluasi ulang kemungkinan bunuh diri dikegiatan sehari-hari. Seorang klien depresi dapat beresiko besar melakukan bunuh diri jika terapi mengalami kemajuan dan tingkat energi bertambah.
c)      Cari adanya benda berbahaya pada barang pribadi milik klien. Tindakan ini meningkatkan rasa aman dan mencegah klien agar tidak melukai diri dengan meenggunakan barang pribadi.
d)     Monitor klien secara ketat selama operan, waktu makan, dan jika staf nakes yang tersedia lebih sedikit. Klien cenderung untuk melakukan bunuh dirijika anggota staf sedang sibuk atau melakukan tugas ganda.
e)      Dorong klien untuk mengekspresi perasaannya yang kuat kepada staf nakes. Klienn memerlukan penguatan untuk mempelajari dan mempraktikan ekspresi perasaan yang sesuai.

E.     Evaluasi

1)      Semua sumber pencetus stress dan persepsi klien dapat digali.
2)      Masalah klien mengenai konsep diri, rasa marah dan hubungan interpersonal dapat digali.
3)      Perubahan pola tingkah laku dan respon klien tersebut tampak.
4)      Riwayat individu klien dan keluarganya sebelum fase depresi dapat dievaluasi sepenuhnya.
5)      Tindakan untuk mencegah kemungkinan terjadinya bunuh diri telah dilakukan.
6)      Tindakan keperawatan telah mencakup semua aspek dunia klien.
7)      Reaksi perubahan klien dapat diidentifikasi dan dilalui dengan baik oleh klien.

BAB V

PENUTUP

1. A.    Simpulan

Gangguan alam perasaan adalah gangguan afek ( suasana hati) dengan manifestasi gejala-gejala mania dan depresi. seseorang dengan gangguan alam perasaan biasanya akan didapat suatu keadaan sedih, ketakutan, putus asa, gembira berlebihan dan khawatir (Keliat B.A. 1999).
Faktor predisposisi
a)      Faktor genetik, mengemukakan transmisi gangguan alam perasaan diteruskan melalui garis keturunan.
b)      Teori agresi berbalik pada diri sendiri, mengemukakan bahwa depresi diakibatkan oleh perasaan marah yang yang dialihkan pada diri sendiri. Freud mengatakan bahwa kehilangan obyek/orang, ambivalen antara perasaan benci dan cinta dapat berbalik menjadi perasaan menyalahkan diri sendiri.
c)      Teori kehilangan, berhubungan dengan factor perkembangan misalnya  kehilangan orang tua pada masa anak, perpisahan yang bersifat traumatis denagn orang yang sangat dicintai, individu tidak berdaya mengatasi kehilangan.
Faktor presipitasi

1. Kehilangan kasih sayang secara nyata atau bayangan, termasuk kehilangan cinta seseorang, fungsi tubuh, status atau harga diri.
2. Kejadian penting dalam kehidupan seseorang sebagai keadaan yang mendahului episode depresi dan mempunyai dampak pada masalah saat ini dan kemampuan individu untuk menyelesaikan masalah
3. Banyaknya peran dan komplik peran, dilaporkan mempengaruhi berkembangnya depresi, terutama pada wanita.

Pengobatan
1)      Litium karbonat, sebuah obat antimatik, adalah obat pilihan untuk klien yang menderita gangguan bipolar.
2)      Pengobatan antipsikotik digunakan untuk klien yang menderita hiperaktivitas hebat dan untuk menangani perilaku manik.
3)      Antikonvulsan kadang-kadang diberikan karena keefektifannyadalam antimanik.
4)      Pengobatan antiansietas, misalnya klonazepam (klonopin) dan lotazepam (Antivan), kadang-kadangdigunakan untuk klien yang menderita episode manik akut dan untuk klien yang sulit ditangani.
5)      Kombinasi litium antikonvulsan sudah digunakan untuk gangguan bipolar siklus cepat,

1. B.     Saran

Sebagai tenaga profesional tindakan perawat dalam penangan masalah keperawatan khusunya klien dengan Gangguan Alam Perasaan harus memiliki pengetahuan yang luas dan tindakan yang dilakukan harus rasional sesuai gejala penyakit dan asuhan keperawatan hendaknya diberikan secara komprehensif, biopsikososial cultural dan spiritual.

DAFTAR PUSTAKA

Keliat B.A. 1999. “Kumpulan Proses Keperawatan Masalah Keperawatan Jiwa”. Jakarta : FIK-UI
Keliat B.A. 2005. “Proses Keperawatan Jiwa”. Jakarta : EGC
Marilynn E Doenges. 2006. “Rencana Asuhan Keperawatan Psikiatri”. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran: EGC
Gibbson Towsend , M C, 1995. “Kumpulan Keperawatan Jiwa”. Jakarta : Buku Kedokteran

ASUHAN KEPERAWATAN DM

ASKEP DIABETES MELITUS

DIABETES MELITUS

A. KONSEP DASAR
1. Pengertian

• Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme yang secara genetis dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat (Silvia. Anderson Price, 1995)
• Diabetes melitus adalah gangguan metabolik kronik yang tidak dapat disembuhkan, tetapi dapat dikontrol yang dikarakteristikan dengan ketidak ade kuatan penggunaan insulin (Barbara Engram; 1999, 532)
• Diabetes melitus adalah suatu penyakit kronik yang komplek yang melibatkan kelainan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak dan berkembangnya komplikasi makro vaskuler, mikro vaskuler dan neurologis (Barbara C. Long, 1996).

2. Etiologi
Penyebab Diabetes Melitus berdasarkan klasifikasi menurut WHO tahun 1995 adalah :
a.    DM Tipe I (IDDM : DM tergantung insulin)
•    Faktor genetik / herediter
Faktor herediter menyebabkan timbulnya DM melalui kerentanan sel-sel beta terhadap penghancuran oleh virus atau mempermudah perkembangan antibodi  autoimun melawan sel-sel beta, jadi mengarah pada penghancuran sel-sel beta.
•    Faktor infeksi virus
Berupa infeksi virus coxakie dan Gondogen yang merupakan pemicu yang menentukan proses autoimun pada individu yang peka secara genetik
b.    DM Tipe II (DM tidak tergantung insulin = NIDDM)
•    Terjadi paling sering pada orang dewasa, dimana terjadi obesitas pada individu obesitas dapat menurunkan jumlah resoptor insulin dari dalam sel target insulin diseluruh tubuh. Jadi membuat insulin yang tersedia kurang efektif dalam meningkatkan efek metabolik yang biasa.
c.    DM Malnutrisi
•    Fibro Calculous Pancreatic DM (FCPD)
Terjadi karena mengkonsumsi makanan rendah kalori dan rendah protein sehingga klasifikasi pangkreas melalui proses mekanik (Fibrosis) atau toksik (Cyanide) yang menyebabkan sel-sel beta menjadi rusak.
•    Protein Defisiensi Pancreatic Diabetes Melitus (PDPD)
Karena kekurangan protein yang kronik menyebabkan hipofungsi sel Beta pancreas
d.    DM Tipe Lain
•    Penyakit pankreas seperti : pancreatitis, Ca Pancreas dll
•    Penyakit hormonal
Seperti : Acromegali yang meningkat GH (growth hormon) yang merangsang sel-sel beta pankeras yang menyebabkan sel-sel ini hiperaktif dan rusak
•    Obat-obatan
-    Bersifat sitotoksin terhadap sel-sel  seperti aloxan dan streptozerin
-    Yang mengurangi produksi insulin seperti derifat thiazide, phenothiazine dll.
3. Manifestasi klinis
1. Poliuria
2. Polidipsi
3. Polipagia
4. Penurunan berat badan
5. Kelemahan, keletihan dan mengantuk
6. Malaise
7. Kesemutan pada ekstremitas
8. Infeksi kulit dan pruritus
9. Timbul gejala ketoasidosis & samnolen bila berat
4. Patofisiologi   WOC (terlampir)
5. Penatalaksanaan
Tujuannya :
a.    Jangka panjang    : mencegah komplikasi
b.    Jangka pendek    : menghilangkan keluhan/gejala DM
Penatalaksanaan DM
a.    Diet
Perhimpunan Diabetes Amerika dan Persatuan Dietetik Amerika Merekomendasikan = 50 – 60% kalori yang berasal dari :
•    Karbohidrat    60 – 70%
•    Protein    12 – 20 %
•    Lemak    20 – 30 %
b.    Latihan
Latihan dengan cara melawan tahanan dapat menambah laju metablisme istirahat, dapat menurunkan BB, stres dan menyegarkan tubuh.
Latihan menghindari kemungkinan trauma pada ekstremitas bawah, dan hindari latihan dalam udara yang sangat panas/dingin, serta pada saat pengendalian metabolik buruk.
Gunakan alas kaki yang tepat dan periksa kaki setiap hari sesudah melakukan latihan.
c.    Pemantauan
Pemantauan kadar Glukosa darah secara mandiri.
d.    Terapi (jika diperlukan)
e.    Pendidikan
(Brunner & Suddarth, 2002)
6.    Pemeriksaan Diagnostik
    Gula darah meningkat
Kriteria diagnostik WHO untuk DM pada dewasa yang tidak hamil :
Pada sedikitnya 2 x pemeriksaan :
a.    Glukosa plasma sewaktu/random > 200 mg/dl (11,1 mmol/L)
b.    Glukosa plasma puasa/nuchter > 140 mg/dl (7,8 mmol/L)
c.    Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial) > 200 mg/dl.
    Tes Toleransi Glukosa
Tes toleransi glukosa oral : pasien mengkonsumsi makanan tinggi kabohidrat (150 – 300 gr) selama 3 hari sebelum tes dilakukan, sesudah berpuasa pada malam hari keesokan harinya sampel darah diambil, kemudian karbohidrat sebanyak 75 gr diberikan pada pasien
(Brunner & Suddarth, 2003)
    Aseton plasma (keton)    : positif secara mencolok
    Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat
    Osmolaritas serum : meningkat, < 330 mosm/dl
    Elektrolit :
    Natrium    :     meningkat atau menurun
  Kalium    :    (normal) atau meningkat semu (pemindahan seluler) selanjutnya menurun.
    Fosfor    :    lebih sering meningkat
    Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan Po menurun pada HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkolosis resperatorik.
    Trombosit darah : H+ mungkin meningkat (dehidrasi) ; leukositosis; hemokonsentrasi merupakan resnion terhadap sitosis atau infeksi.
    Ureum/kreatinin : meningkat atau normal (dehidrasi/menurun fungsi ginjal).
    Urine : gula dan aseton (+), berat jenis dan osmolaritas mungkin meningkat.
(Doengoes, 2000)
7.    Komplikasi
a.    Komplikasi metabolik
•    Ketoasidosis diabetik
•    HHNK (Hiperglikemik Hiperosmolar Non Ketotik)
b.    Komplikasi
•    Mikrovaskular kronis (penyakit ginjal dan mata) dan Neuropati
•    Makrovaskular (MCl, Stroke, penyakit vaskular perifer).
(Brunner & Suddarth, 2002)
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a.    Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan utama gatal-gatal pada kulit yang disertai bisul/lalu tidak sembuh-sembuh, kesemutan/rasa berat, mata kabur, kelemahan tubuh. Disamping itu klien juga mengeluh poli urea, polidipsi, anorexia, mual dan muntah, BB menurun, diare kadang-kadang disertai nyeri perut, kramotot, gangguan tidur/istirahat, haus-haus, pusing-pusing/sakit kepala, kesulitan orgasme pada wanita dan masalah impoten pada pria.
b.    Riwayat Kesehatan Dahulu
o    Riwayat hipertensi/infark miocard akut dan diabetes gestasional
o    Riwayat ISK berulang
o    Penggunaan obat-obat seperti steroid, dimetik (tiazid), dilantin dan penoborbital.
o    Riwayat mengkonsumsi glukosa/karbohidrat berlebihan
c.    Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya riwayat anggota keluarga yang menderita DM.
d.    Pemeriksaan Fisik
o    Neuro sensori
Disorientasi, mengantuk, stupor/koma, gangguan memori, kekacauan mental, reflek tendon menurun, aktifitas kejang.
o    Kardiovaskuler
Takikardia / nadi menurun atau tidak ada, perubahan TD postural, hipertensi dysritmia, krekel, DVJ (GJK)
o    Pernafasan
Takipnoe pada keadaan istirahat/dengan aktifitas, sesak nafas, batuk dengan tanpa sputum purulent dan tergantung ada/tidaknya infeksi, panastesia/paralise otot pernafasan (jika kadar kalium menurun tajam), RR > 24 x/menit, nafas berbau aseton.
o    Gastro intestinal
Muntah, penurunan BB, kekakuan/distensi abdomen, aseitas, wajah meringis pada palpitasi, bising usus lemah/menurun.
o    Eliminasi
Urine encer, pucat, kuning, poliuria, urine berkabut, bau busuk, diare (bising usus hiper aktif).
o    Reproduksi/sexualitas
Rabbas vagina (jika terjadi infeksi), keputihan, impotensi pada pria, dan sulit orgasme pada wanita
o    Muskulo skeletal
Tonus otot menurun, penurunan kekuatan otot, ulkus pada kaki, reflek tendon menurun kesemuatan/rasa berat pada tungkai.
o    Integumen
Kulit panas, kering dan kemerahan, bola mata cekung, turgor jelek, pembesaran tiroid, demam, diaforesis (keringat banyak), kulit rusak, lesi/ulserasi/ulkus.
e.    Aspek psikososial
o    Stress, anxientas, depresi
o    Peka rangsangan
o    Tergantung pada orang lain
f.    Pemeriksaan diagnostik
o    Gula darah meningkat > 200 mg/dl
o    Aseton plasma (aseton) : positif secara mencolok
o    Osmolaritas serum : meningkat tapi < 330 m osm/lt
o    Gas darah arteri pH rendah dan penurunan HCO3 (asidosis metabolik)
o    Alkalosis respiratorik
o    Trombosit darah :  mungkin meningkat (dehidrasi), leukositosis, hemokonsentrasi, menunjukkan respon terhadap stress/infeksi.
o    Ureum/kreatinin : mungkin meningkat/normal lochidrasi/penurunan fungsi ginjal.
o    Amilase darah : mungkin meningkat > pankacatitis akut.
o    Insulin darah : mungkin menurun sampai tidak ada (pada tipe I), normal sampai meningkat pada tipe II yang mengindikasikan insufisiensi insulin.
o    Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin.
o    Urine : gula dan aseton positif, BJ dan osmolaritas mungkin meningkat.
o    Kultur dan sensitivitas : kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih,  infeksi pada luka.
2. Diagnosa keperawatan
a.    Kekurangan volume cairan berhubungan dengan osmotik, kehilangan gastrik berlebihan, masukan yang terbatas.
b.    Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak cukupan insulin penurunan masukan oral, status hipermetabolisme.
c.    Resti infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan fungsi leukosit, perubahan sirkulasi.
d.    Resti perubahan sensori perseptual berhubungan dengan perubahan kimia endogen (ketidak seimbangan glukosa/insulin dan elektrolit.
e.    Ketidakberdayaan berhubungan dengan ketergantungan pada orang lain, penyakit jangka panjang.
f.    Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi. (Doengoes, 2000)
C. Intervensi
1.    Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik, kehilangan gastrik berlebihan, masukan yang terbatas.
Data yang mungkin muncul :
Peningkatan haluaran urin, urine encer, haus, lemah, BB, kulit kering, turgor buruk.
Hasil yang diharapkan :
Tanda vital stabil, turgor kulit baik, haluaran urin normal, kadar elektrolit dalam batas normal.
Intervensi    Rasional
Mandiri
1.    Pantau tanda vital    Hipovolemia dapat ditandai dengan hipotensi dan takikardi.
2.    Kaij suhu, warna kulit dan kelembaban.    Demam, kulit kemerahan, kering sebagai cerminan dari dehidrasi.
3.    Pantau masukan dan pengeluaran, catat bj urin    Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairanpengganti, fungsi ginjal dan keefektifan terapi.
4.    Ukur BB setiap hari    Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dan status cairan yang sedang berlangsung dan selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti.
5.    Pertahankan cairan  2500 cc/hari jika pemasukan secara oral sudah dapat diberikan.    Mempertahankan hidrasi/volume sirkulasi
6.    Tingkatkan lingkungan yang nyaman selimuti dengan selimut tipis    Menghindari pemanasan yang berlebihan pada pasien yang akan menimbulkan kehilangan cairan.
7.    Catat hal-hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah, distensi lambung.    Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, yang sering menimbulkan muntah sehingga terjadi kekurangan cairan atau elektrolit.
Kolaborasi
8.    Berikan terapi cairan sesuai indikasi
Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajat kekurangan cairan dan respons pasien secara individual.
9.    Pasang selang NGT dan lakukan penghisapan sesuai dengan indikasi.    Mendekompresi lambung dan dapat menghilangkan muntah.
2.    Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak cukupan insulin, penurunan masukan oral, hipermetabolisme
Data : Masukan makanan tidak adekuat, anorexia, BB, kelemahan, kelelahan, tonus otot buruk, diare.
Kriteria Hasil : Mencerna jumlah nutrien yang tepat, menunjukkan tingkat energi biasanya, BB stabil/.
Intervensi    Rasional
Mandiri
1.    Timbang BB setiap hari    Mengkaji pemasukan makananyang adekuat (termasuk absorpsi).
2.    Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dihabiskan pasien.    Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan.
3.    Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri, abdomen, mual, muntah.    Hiperglikemi dapat menurunkan motilitas/ fungsi lambung (distensi atau ileus paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan intervensi.
4.    Identifikasi makanan yang disukai.    Jika makanan yang disukai dapat dimasukkan dalam pencernaan makanan, kerjasama ini dapat diupayakan setelah pulang.
5.    Libatkan keluarga pada perencanaan makan sesuai indikasi.    Memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien.
6.    Kolaborasi dengan ahli diet    Sangat bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan pasien.
3.    Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan fungsi lekosit/perubahan sirkulasi.
Data : -
Kriteria hasil : Infeksi tidak terjadi
Intervensi    Rasional
Mandiri
1.    Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan.    Pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya telah mencetuskan keadaan ketuasidosis atau infeksi nasokomial.
2.    Tingkatkan upaya pencegahan dengan mencuci tangan bagi semua orang yang berhubungan dengan pasien, meskipun pasien itu sendiri.    Mencegah timbulnya infeksi nasokomial.
3.    Pertahankan teknik aseptik prosedur invasif.    Kadar glukosa tinggi akan menjadi media terbaik bagi pertumbuhan kuman.
4.    Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sugguh, massage daerah yang tertekan. Jaga kulit tetap kering, linen tetap kering dan kencang.    Sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan pasien pada peningkatan resiko terjadinya iritasi kulit dan infeksi.
5.    Bantu pasien melakukan oral higiene.    Menurunkan resiko terjadinya penyakit mulut.
6.    Anjurkan untuk makan dan minum adekuat.    Menurunkan kemungkinan terjadinya infeksi.
7.    Kolaborasi tentang pemberian antibiotik yang sesuai    Penanganan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsis.
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, M.E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta : EGC.
Engram, B. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta : EGC.
Brunner & Suddarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol. 2. Jakarta : EGC.
Price. S.A. (1995). Patofisiologi, Edisi Kedua, Jakarta : EGC.
Jan Tambayong, dr. (2000). Patofisiologi Untuk Keperawatan. Jakarta : EGC.