Thursday, July 4, 2013

CONTOH LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN)


Nama Mahasiswa                    : ……………..
N I M                                          : ………………..
Ruangan                                  : Syaraf A Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo.
Pengkajian diambil tanggal     : 4 Juni 2002. Jam 08.00 BBWI
Tanggal Masuk Rumah Sakit  : 4 Juni 2002
No. Regester                           : 10169216
Diagnosa Medis                      : Meningoencephalitis.

1.         IDENTITAS PASIEN

Nama                                       : Tn “R”
Umur                                       : 43 Tahun.
Jenis Kelamin                          : Laki-laki.
Suku/Bangsa                           : Jawa/Indonesia
Agama                                     : Islam
Status Marietal                        : Kawin
Pendidikan                              : SD
Pekerjaan                                 : Swasta
Bahasa yang digunakan          : Indonesia
Alamat                                    : Tanjungsari Rt 31 Sidoarjo.
Cara Masuk                 : Lewat Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Keluhan Utama                       : Demam dan Sakit kepala.

  1. 2.         RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1)        Riwayat Sebelum Sakit
Satu bulan yang lalu klien pernah MRS selama 10 hari dengan gejala typhoid. Selain itu klien juga menderita batuk yang lama tetapi tidak berobat. Lima hari sebelum MRS (30 Mei 2002) Klien mengeluh demam dan sakit kepala kemudian dibawa ke dokter praktek dan diberikan obat tetapi tidak sembuh-sembuh kemudian tanggal 3 juni 2002 klien dibawa ke RS Anwar Medika Taman Sidoarjo dan dirawat tetapi pada sore harinya jam 16.00 klien mulai menurun kesadarannya dan tidak bisa bicara sehingga sulit untuk berkomunikasi. Karena terbentur masalah biaya sehingga keluarga klien meminta untuk dipindahkan ke RSUD dr Soetomo dan pada malam harinya klien dibawa ke RSUD dr Soetomo

2)        Riwayat Penyakit Sekarang
Hari Senin tanggal 3 juni 2002 jam 22.00 klien mulai dirawat di Ruang Saraf A RSUD dr Soetomo dengan kesadaran yang menurun.

3)        Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien saat ini.

4)        Keadaan Kesehatan Lingkungan
Keluarga klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih.

  1. 3.         OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1)        Keadaan Umum : lemah

2)        Tanda-tanda vital
Suhu                               : 36,8 0C
Nadi                               : 80 X/menit. Kuat dan teratur
Tekanan darah                : 90/60 mmHg.
Respirasi                         : 20 x/menit

3)        Body Systems
(1)      Pernafasan (B 1 : Breathing)
Pernafasan melalui hidung. Frekuensi 20 x/menit. Trachea tidak ada kelainan. Terdapat retraksi dada, napas dangkal. Suara tambahan terdengar bunyi ronchi. Bentuk dada simestris.
Hasil foto Thorax PA tanggal 3 Juni 2002 :
Cor                  : besar dan bentuk normal.
Pulmo              : Tampak infiltrat granuler tersebar di kedua lapanganparu. Kedua sinus phrenicocostalis tajam.
Kesimpulan     : TB Milier.

(2)      Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
Nadi 80 X/menit kuat dan teratur, tekanan darah 90/60 mmHg, Suhu 36,8 0C. Palpitasi tidak ada, clubbing fingger tidak ada. Suara jantung normal. Edema : tidak ada.

(3)      Persyarafan (B 3 : Brain)
Tingkat kesadaran : Delirium.
GCS : Membuka mata : Spontan (4)
Verbal : Menyuarakan bunyi yang tidak bermakna (2)
Motorik : Melokalisasi nyeri (5)
Kepala dan wajah : tak da kelainan.
Mata : sklera putih, Conjungtiva :merah muda, pupil : isokor.
Leher : tak ada kelaianan.
Reflek batuk ada, tapi tidak keras.

(4)      Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)
Terpasang Polly Catheter sejak MRS. Jumlah urine 1200 cc/24 jam.
Warna urine kuning muda.                           Bau : Khas.

(5)      Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
Terpasang NGT sejak MRS. Mulut dan tenggorokan normal, Abdomen normal, Peristaltik normal, tidak kembung, obstipasi (+), klien sudah beberapa hari belum buang air besar.
Diet sonde TKTP.

(6)      Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai terbatas
Parese (+), Paralise (+), Hemiparese (+)
Ekstrimitas :
Atas :
Kanan                        : Tidak ada kelainan
Kiri                : Tidak ada kelainan
Bawah :
Kanan                        : Tidak ada kelainan
Kiri                : Terdapat kelainan akibat dislokasi pada panggul akibat Kecelakaan Lalulintas sebelumnya.
Tulang Belakang                  : Tidak ada kelainan.
Warna kulit                          : Kuning kecoklatan.
Akral                                    : Dingin basah.
Turgor                                  : Lambat.
Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus.

DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Laboratorium.
Darah lengkap tanggal            : 3 Juni 2002.
-            Hb                        : 15,0   mg/dl               (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl).
-            Leukosit               : 24.000                       (4000 – 11.000)
-            Trombosit             : 777.000/cmm            (150.000 – 450.000/cmm).
-            Hematokrit/PCV  : 0,44 %                       (L : 40 – 54 %             P : 37 – 47 %)
-            LED                     :                                   (L 0 – 15/jam P 0 – 20/jam

Gula darah
-            Glukosa ad random         : 169    mg/dl   (< 140 mg/dl)

Faal Hati
-            SGOT                              : 55 U/L           (L < 37 P < 31 U/L)

Faal Ginjal
-            Serum Creatinin               : 1,52   mg/dl   (L : 0,9 – 1,5 P : 0,7 – 1,3)

Elektrolit
-            Natrium                : 154    mmol/l (135 – 145 mmol/l)
-            Kalium                 : 4,08   mmol/l (3,5 – 5,5 mmol/l)
-            Clorida                 : 114    ( 97 – 113 ).

Hasil pemeriksaan Liquor Cerebrospinalis tanggal 5 Juni 2002.
Jumlah Sel       : 352/3             M         : 112/3             P          : 240/3.
Nonna             : Positif (+3).
Pandy              : Positif (+4).
Jumlah protein : 300.
Glukose           : 26,3.
Eritrosit           : 2560/3
Bentuk            : Normal.

TERAPI :
  1. Infus NaCl 0,9 % 2000 cc / 24 jam.
  2. Streptomisin 1 x 1 gram, intramuskuler.
  3. Ceftriaxone 2 x 1 gram, iv.
  4. Dexamethasone 2 x 1 amp,iv.
  5. Cimetidin 3 x 1 amp,iv.
  6. Novalgin 3 x 1 amp,iv.
  7. Neurobion 1 x 1 amp, IM.
  8. Paracetamol 3 x 500 mg.
  9. OAT :
-            Rifampisin         : 1 x 450 mg.
-            INH                   : 1 x 300 mg.
-            Pyrazinamide     : 1 x 1000 mg.
tanda tangan mahasiswa

(…………………..)

ANALISA DAN SINTESA DATA

NO D A T A KEMUNGKINAN ETIOLOGI MASALAH
1.
S :
O :
Terdapat retraksi dada, napas dangkal, Suara tambahan terdengar bunyi ronchi, Kesimpulan hasil foto Thorax PA tanggal 3 Juni 2002 :TB Milier.
Sekresi tracheobronchial. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2.
S :
O :
Turgor kulit jelek
Membran Mukosa kering Terpasang NGT sejak MRS, Diet sonde TKTP, klien sudah beberapa hari belum buang air besar.obstipasi (+),
Kesukaran mengunyah dan menelan. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3.
S :
Keluarga Klien mengatakan kurang mengetahui tentang proses penularan penyakit serta sifat penyakit.
O :
Kesimpulan hasil foto Thorax PA tanggal 3 Juni 2002 :TB Milier. Hasil pemeriksaan laboratorium Leukosit : 24.000
Kurangnya pengetahuan tentang resiko potogen. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi
4.
S :
O :
Keadaan Umum : lemah. Kesadaran yang menurun, Tingkat kesadaran : Delirium. Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai terbatas.
Parese (+), Paralise (+), Hemiparese (+)
kelumpuhan anggota gerak. Kerusakan mobilitas fisik
5.
S :
O :

Ancaman terhadap status kesehatan. Cemas
6.
S :
Keluarga Klien mengatakan kurang mengetahui tentang proses penyakit, sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik, tujuan tindakan perawatan maupun pengobatan yang diprogramkan. serta kurangnya pengetahuan tentang diet dan Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan.
O :

Kurangnya informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan. Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
  1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi tracheobronchial.
  2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesukaran mengunyah dan menelan.
  3. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang resiko potogen.
  4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan anggota gerak.
  5. Cemas berhubungan dengan Ancaman terhadap status kesehatan.
  6. Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan.

RENCANA TINDAKAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
1.
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi tracheobronchial.
Tujuan :
Tidak terjadi gangguan pada bersihan jalan napas klien dalam waktu 7 x 24 jam
Kriteria hasil :
RR teratur, tidak ada stridor, ronchi, whezing, RR: 16 – 20 x / mnt, reflek batuk klien ada.
  1. Observasi kecepatan, kedalaman dan suara napas klien.
  1. Lakukan suction dengan ekstra hati-hati bila terdengar stridor.
  2. Pertahankan posisi ½ duduk , tidak menekan ke salah satu sisi.
  1. Lakukan chest fisioterapi.
  1. Jelaskan pada keluarga tentang perubahan posisi tiap 2 jam sekali.
  1. kecepatan pernapasan menunjukkan adanya upaya tubuh untuk memenuhi kebutuhan O2
  2. reflek batuk yang menurun menyebabkan hambatan pengeluaran sekret
  3. ventilasi lebih mudah bila posisi kepala dalam posisi netral, penekanan ke satu titik menyebabkan peningkatan TIK.
  4. claping dan vibrating merangsang cilia bronkus untuk mengeluarkan sekret
2.
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi dalam waktu 7×24 jam.
Kriteria hasil :
  1. Turgor baik, intake dapat masuk sesuai kebutuhan, terdapat kemampuan menelan, sonde dilepas, BB meningkat 1kg.
  2. Berat badan dan tinggi badan ideal.
  3. Keluarga Klien mematuhi dietnya.
  4. Kadar gula darah dalam batas normal.
  5. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.
  1. Observasi texture, turgor kulit.
  2. Observasi intake out put.
  3. Observasi posisi dan kebersihan sonde.
  4. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
  1. Anjurkan kaluarga klien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.
  1. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.
  1. Identifikasi perubahan pola makan.
  1. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian diet sonde TKTP.
  1. mengetahui status nutrisi klien.
  2. mengetahui keseimbangan nutrisi klien.
  3. untuk menghindari resiko infeksi / iritasi.
  4. Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi klien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.
  5. Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia.
  6. Mengetahui perkembangan berat badan pasien (berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet).
  7. Mengetahui apakah keluarga klien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan.
  8. Pemberian diet sonde TKTP yang sesuai dapat mempercepat pemulihan terhadap kekurangan kalori dan protein dan membantu memenuhi kebutuhan nutrisi klien karena klien terjadi penurunan reflek menelan.
3.
Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan Kurangnya pengetahuan tentang resiko potogen.
Tujuan : klien mengalami penurunan potensi untuk menularkan penyakit seperti yang ditunjukkan oleh kegagalan kontak klien untuk mengubah tes kulit positif.
Kriteria hasil : Klien mengalami penurunan resiko menularkan penyakit yang ditunjukkan oleh kegagalan kontak klien.
  1. Identifikasi orang lain yang berisiko. Contah anggota rumah, sahabat.
  1. Anjurkan klien untuk batuk / bersin dan mengeluarkan pada tisu dan hindari meludah serta tehnik mencuci tangan yang tepat.
  2. Kaji tindakan. Kontrol infeksi sementara, contoh masker atau isolasi pernafasan.
  1. Identifikasi faktor resiko individu terhadap pengatifan berulang tuberkulasis.
  1. Tekankan pentingnya tidak menghentikan terapi obat.
  1. Kolaborasi dan melaporkan ke tim dokter.
  2. Orang yang terpajan ini perlu program terapi obat intuk mencegah penyebaran infeksi.
  3. Perilaku yang diperlukan untuk mencegah penyebaran infeksi.
  1. Dapat membantu menurunkan rasa terisolasi klien dengan membuang stigma sosial sehubungan dengan penyakit menular.
  2. Pengetahuan tentang faktor ini membantu klien untuk mengubah pola hidup dan menghindari insiden eksaserbasi.
  3. Periode singkat berakhir 2 sampai 3 hari setelah kemoterapi awal, tetapi pada adanya rongga atau penyakit luas, sedang resiko penyebaran infeksi dapat berlanjut sampai 3 bulan.
  4. Membantu mengidentifikasi lembaga yang dapat dihubungi untuk menurunkan penyebaran infeksi.
4.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan anggota gerak
Tujuan : kerusakan mobilitas fisik dapat membaik selama dalam perawatan Kriteria hasil : Klien mampu menggerakkan extremitas bagian atas dan bawah baik sebelah kanan maupun sebelah kiri secara minimal, tidak terjadi kontraktur sendi, klien mampu mempertahankan posisi seoptimal mungkin
  1. Koreksi tingkat kemampuan mobilisasi dengan skala 0 – 4.
  1. Pertahan posisi klien dalam letak anatomis dengan memberi ganjal bantal sewaktu posisi miring.
  2. Jelaskan pada keluarga klien tentang mobilisasi pasif.
  3. Lakukan mobilisasi pasif pada kedua extremitas.
  4. Rubah posisi dengan mengangkat sisi yang tidak berfungsi.
  5. Lakukan masage, kompres hangat, perawatan kulit.
  6. Memantau tingkat ketergantungan klien serta mengobservasi fungsi sensorik – motorik.
  7. Mencegah terjadinya kontraktur.
  8. .
  1. mengurangi atropi otot, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur
  2. merangsang perfusi pada sisi yang lumpuh.
  1. merangsang vasodilatasi untuk memperlancar peredaran darah
5.
Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.
Kriteria Hasil :
1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.
2. Emosi stabil., pasien tenang.
3. Istirahat cukup.
  1. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.
  1. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
  2. Gunakan komunikasi terapeutik.
  1. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.
  1. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.
  2. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian.
  3. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
    1. Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.
2           Dapat meringankan beban pikiran pasien.
3           Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan.
4           Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien.
5           Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.
6           Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu.
7           Lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.
6.
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan :
Keluarga Klien tahu mengenai kondisi dan aturan pengobatan.
Keluarga klien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya.
Kriteria Hasil :
  1. Keluarga Klien menyatakan pemahaman penyebab masalah.
  2. Keluarga Klien mampu mengidentifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medik.
  3. Keluarga Klien mengikuti program pengobatan dan menunjukkan perubahan pola hidup yang perlu untuk mencegah terulangnya masalah.
  4. Keluarga Klien memperlihatkan peningkatan tingkah pengetahuan mengenai perawatan diri.
  5. Keluarga Klien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya.
  6. Keluarga Klien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.
  1. Kaji patologi masalah individu.
  1. Identifikasi kemungkinan kambuh atau komplikasi jangka panjang.
  1. Kaji ulang tanda atau gejala yang memerlukan evaluasi medik cepat (contoh, nyeri dada tiba-tiba, dispena, distress pernafasan).
  2. Kaji ulang praktik kesehatan yang baik (contoh, nutrisi baik, istirahat, latihan).
  1. Kaji kemampuan keluarga klien untuk belajar mengetahui masalah, kelemahan, lingkungan, media yang terbaik bagi klien.
  2. Identifikasi gejala yang harus dilaporkan keperawatan, contoh demam, sakit kepala atau kesulitan bernafas.
  3. Jelaskan dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan dan alasan pengobatan lama, kaji resiko interaksi dengan obat lain.
  4. Kaji resiko efek samping pengobatan dan pemecahan masalah.


  1. Dorong klien atau orang terdekat untuk menyatakan takut akan masalah, jawab pertanyaan secara nyata.
  2. Berikan instruksi dan imformasi tertulis khusus pada keluarga klien untuk rujukan contoh jadwal obat.
  3. Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien tentang penyakit Tuberkulosa.
  1. Kaji latar belakang pendidikan keluargaklien .
  1. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada keluarga klien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.
  2. Jelasakan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya bagi klien dan libatkan keluarga klien didalamnya.
  3. Informasi menurunkan takut karena ketidaktahuan. Memberikan pengetahuan dasar untuk pemahaman kondisi dinamik dan pentingnya intervensi terapeutik.
  4. Penyakit paru yang ada seperti Tuberkulosa, penyakit paru infeksi dan keganasan dapat meningkatkan insiden kambuh.
  5. Berulangnya demam dan sakit kepala memerlukan intervensi medik untuk mencegah, menurunkan resiko komplikasi.
  1. Mempertahankan kesehatan umum meningkatkan penyembuhan dan dapat mencegah kekambuhan.
  2. Belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik dan ditingkatkan pada tahapan individu.
  3. Dapat menunjukkan kemajuan atau pengaktifan ulang penyakit atau efek obat yang memerlukan evaluasi lanjut.
  4. Meningkatkan kerjasama dalam program pengobatan dan mencegah penghentian obat sesuai perbaikan kondisi klien.
  1. Mencegah dan menurunkan ketidaknyamanan sehubungan dengan terapi dan meningkatkan kerjasama dalam program.
  2. Memberikan kesempatan untuk memperbaiki kesalahan konsepsi / peningkatan ansietas.
  3. Informasi tertulis menurunkan hambatan klien untuk mengingat sejumlah besar informasi. Pengulangan penguatkan belajar.
  4. Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga.
  5. Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti keluarga klien sesuai tingkat pendidikan keluarga klien .
  6. Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman.
  1. Dengan penjelasan yang ada dan ikut secra langsung dalam tindakan yang dilakukan, keluarga klien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang.

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP)

DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
  1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi tracheobronchial.
  2. Mengobservasi kecepatan, kedalaman dan suara napas klien.
  1. Melakukan suction dengan ekstra hati-hati bila terdengar stridor.
  2. Mempertahankan posisi ½ duduk , tidak menekan ke salah satu sisi.
  1. Melakukan chest fisioterapi.
  1. Menjelaskan pada keluarga tentang perubahan posisi tiap 2 jam sekali.
S :
O : RR teratur, stridor (+), ronchi (+), whezing (-), RR: 16 – 20 x / mnt, reflek batuk klien ada (-).
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Intervensi terus dilakukan
  1. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
  2. Mengobservasi texture, turgor kulit.
  3. Mengobservasi intake out put
  4. Mengobservasi posisi dan keberhasilan sonde
  5. Mengkaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
  6. Menganjurkan keluarga klien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.
  7. Menimbang berat badan setiap seminggu sekali.
  8. Mengidentifikasi perubahan pola makan.
  9. Bekerjasama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian diet sonde TKTP.
S :

O :
  1. Turgor membaik, intake dapat masuk sesuai kebutuhan, belum terdapat kemampuan menelan, sonde masih terpasang.
  2. Berat badan dan tinggi badan belum dapat ditimbang dan diukur.
  3. Keluarga Klien mematuhi dietnya.
  4. Kadar gula darah dalam batas normal.
  5. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/ hipoglikemia.
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Intervensi terus dilakukan.
  1. Resiko terhadap transmisi infeksi yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang resiko potogen.
    1. Mengidentifikasi orang lain yang berisiko. Contah anggota rumah, sahabat.
    2. Menganjurkan klien untuk batuk / bersin dan mengeluarkan pada tisu dan hindari meludah serta tehnik mencuci tangan yang tepat.
    3. Mengkaji tindakan. Kontrol infeksi sementara, contoh masker atau isolasi pernafasan.
    4. Mengidentifikasi faktor resiko individu terhadap pengatifan berulang tuberkulasis.
    5. Menekankan pentingnya tidak menghentikan terapi obat.
    6. Mengkolaborasikan dan melaporkan ke tim dokter.

S :
O : Klien mengalami penurunan resiko menularkan penyakit yang ditunjukkan oleh kegagalan kontak klien.
A : Tujuan tercapai
P : Intervensi dihentikan
  1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan anggota gerak
  2. Mengkoreksi tingkat kemampuan mobilisasi dengan skala 0 – 4.
  3. Mempertahankan posisi klien dalam letak anatomis dengan memberi ganjal bantal sewaktu posisi miring.
  4. Menjelaskan pada klien tentang mobilisasi pasif.
  5. Melakukan mobilisasi pasif pada kedua extremitas.
  6. Merubah posisi dengan mengangkat sisi yang tidak berfungsi.
  7. Melakukan masage, kompres hangat, perawatan kulit.

S :
O :
  1. Klien belum mampu menggerakkan extremitas bagian atas dan bawah baik sebelah kanan maupun sebelah kiri secara minimal.
  2. Tidak terjadi kontraktur sendi.
  3. Klien belum mampu mempertahankan posisi seoptimal mungkin
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Intervensi terus dilakukan.
  1. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
  2. Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.
  3. Memberi kesempatan pada keluarga klien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
  4. Menggunakan komunikasi terapeutik.
  5. Memberikan informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan keluarga klien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.
  6. Memberikan keyakinan pada keluarga klien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.
  7. Memberikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi klien secara bergantian.
  8. Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman

S :
O :
  1. keluarga klien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.
  2. Emosi keluarga klien stabil., keluarga klien tenang.
  3. Istirahat cukup.
A : Tujuan Berhasil
P : Intervensi dihentikan.
  1. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
  2. Mengkaji patologi masalah individu.
  3. Mengidentifikasi kemungkinan kambuh atau komplikasi jangka panjang.
  4. Mengkaji ulang tanda atau gejala yang memerlukan evaluasi medik cepat (contoh, nyeri dada tiba-tiba, dispena, distress pernafasan).
  5. Mengkaji ulang praktik kesehatan yang baik (contoh, nutrisi baik, istirahat, latihan).
  6. Mengkaji kemampuan keluarga klien untuk belajar mengetahui masalah, kelemahan, lingkungan, media yang terbaik bagi klien.
  7. Mengidentifikasi i gejala yang harus dilaporkan keperawatan, contoh demam, sakit kepala atau kesulitan bernafas.
  8. Menjelaskan dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan dan alasan pengobatan lama, kaji resiko interaksi dengan obat lain.
  9. Mengkaji resiko efek samping pengobatan dan pemecahan masalah.
  10. Mendorong klien atau orang terdekat untuk menyatakan takut akan masalah, jawab pertanyaan secara nyata.
  11. Memberikan instruksi dan imformasi tertulis khusus pada keluarga klien untuk rujukan contoh jadwal obat.
  12. Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga klien tentang penyakit Tuberkulosa.
  13. Mengkaji latar belakang pendidikan keluarga klien.
  14. Menjelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada keluarga klien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.
  15. Menjelasakan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan keluarga klien didalamnya.

S :
O :
  1. keluarga klien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya.
  2. keluarga klien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.
A : Tujuan Berhasil
P : Intervensi dihentikan

No comments:

Post a Comment